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        工伤认定申请书

        赔偿诉讼 2019-01-08 02:05:02 4274人阅读 律图
        申请人:×××,男,××年××月×日出生,汉族,籍贯,住×××市×××街,是××公司职工。

        被告:××公司,地址:×××××××

        法定代表人:×××任××职务

        联系电话:××××××


        请求事项

        请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。


        事实及理由:
        申请人是×××公司职工,××××年××月被招入公司,担任××工作,在××年月日上班时间,因为公司发生××工作事故,致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后,在××市××医院住院治疗,现已治疗×个月,花费医药费××元。

        根据《工伤保险条例》的规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

        此致

        ××县(市)劳动保险部门

        申请人(签字):××



        2004年1月25日 
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